İletişimRandevu Al
kanser-koronavirus.jpg

Bu soruyu cevaplamak için bir yandan koronavirüs salgınının özelliklerini ve diğer taraftan kanser hastalarının özelliklerini gözden geçirmemiz gerekiyor. Koronavirüs salgını, tüm dünyada olduğu gibi, ülkemizde de ciddi bir toplum sağlığı tehdidi oluşturan hastalık olmasının yanı sıra, psikolojik ve sosyolojik yönden de bütün bireyleri çok yoğun bir şekilde etkilemektedir. Biyolojik (bedensel) etkilerinin yanı sıra, belki bundan da daha fazla ön plana çıkan psikososyolojik ve ekonomik etkileri gözlenmektedir. Diğer taraftan kanser hastaları, hastalıklarına tanı konduğu andan itibaren oldukça yoğun bir şekilde korku, kaygı ve endişe gibi derin ruhsal gerilimler altında yaşayan bireylerdir. Ayrıca, bir kanser hastasının başta yakın çevresindeki bireyler (eş, çocuk, anne, baba gibi) olmak üzere sosyal çevresi de, çoğu zaman, adeta bu hastalığa sahip bireyler kadar bu hastalıktan etkilenebilmektedir.

İnsan biyolojik ve bedensel olduğu kadar, psikolojik, yani ruhsal ve sosyolojik bir varlıktır. Bu nedenle, hem koronavirüs tehdidi, biyolojik olduğu kadar psikolojik ve sosyolojik yönleri ile ele alınmalı, keza hem de kanser hastalığı bedensel olmasının yanı sıra ruhsal ve sosyolojik olarak da ele alınmalıdır.

İlk ortaya çıkışından itibaren, bütün medya kanallarında da anlatıldığı gibi, koronavirüs enfeksiyonunun genç ve sağlıklı bireylere bulaştığında kaydadeğer bir yaşamsal risk oluşturmadığı, ancak, yaşlı bireyler ve risk faktörü olan hastalarda (kanser ve kanser tedavisi görenler dahil) yaşamsal riskleri olduğu bilinmektedir. Yapılan çalışmalarda koronavirüs enfeksiyonundan ölüm oranları tüm toplumlarda ortalama %3 civarında olmakta, bunların da büyük bir bölümünü yaşlı ve risk faktörü taşıyan bireyler oluşturmaktadır.

Kanser Hastaları Corona Virüse Karşı Hangi Önlemleri Almalı ?

Tüm kanser hastaları arasındaki koronavirüsten ölüm oranları yaklaşık %7 civarında bulunmuştur. Burada kanserin ve yapılan tedavilerin türüne göre, hastaların koronavirüsten etkilenme ve ölüm oranları çok büyük farklılıklar göstermektedir. Geçmişinde kanser tanısı ve tedavisi almış ve sağlığına kavuşmuş hastaların riski, çok daha azdır. Ancak; lenfoma, lösemi, multipl miyelom gibi kan yapısını ve bağışıklık sistemini bozan, hematolojik, kan kanserli olan hastalar, kemik iliği nakli olan hastalar, akciğer kanserli hastalar, ağır kemoterapiler ve radyoterapiler uygulanmakta olan diğer tüm kanser hastaları koronavirüs enfeksiyonundan nispeten daha yüksek oranlarda etkilenirler ve bu hastalara yönelik koruyucu önlemler konusunda daha dikkatli olunması gerekir.

Tüm kanser hastaları, planlanan onkolojik tedavilerine (kemoterapi, radyoterapi, immünoterapi, vb) aksatmadan mutlaka devam etmelidirler. Hastalığın tanısı veya takibinde gereken radyolojik görüntüleme kontrollerinin de aksatılmadan uygulanması gerekir.

Biyolojik, yani bedensel ve bireysel olarak, korunma ve bağışıklık sistemini güçlendirme konusunda, tüm medyadan duyurulan genel prensipler kanser hastaları için de geçerlidir. Artık tüm toplum tarafından iyi bilindiği için, korunma önlemlerine ve beslenme önerilerine burada temas etmeyeceğim. Bu makalede, koronavirüsün ve kanserin, nispeten iyi bilinen biyolojik ve bedensel özelliklerinden ziyade psikolojik ve sosyal yönlerine temas edeceğim.

Koronavirüs salgını, bedensel olduğundan çok daha fazla, korku, kaygı, endişeler gibi psikolojik ve sosyoekonomik çöküntüleri beraberinde getirmiştir. Koronavirüs, kanser hastalarında %10’un altında bir ölüm riski taşımakta, buna karşılık özellikle ileri evre kanser hastalarında, kanserden ölüm riski bu oranın çok daha üzerinde olmaktadır. Zaten bu hastaların büyük bir bölümü yoğun bir ruhsal çöküntü, ölüm kaygısı ve hatta bazen kabullenmişliği içinde yaşamaktadır. Bu hastalarda çoğu zaman, yaşama karşı ilgi azalmış ve bir pes etmişlik tablosu hakimdir. Böyle bir psikoloji ile yaşamakta olan kanser hastası, bir de ek olarak koronavirüsün psikososyolojik çöküntülerine maruz bırakılmamalıdır.

Hastanın birlikte yaşadığı yakın çevresi (eş, anne, baba, çocuk, vb) hastada ilave bir psikolojik gerilim oluşturmamaya özen göstermelidir. Aksine, gerekli bedensel koruyucu önlemler alınmak kaydıyla, ruhsal destek yönünden, hastanın isteği ve ihtiyacı doğrultusunda, huzur bulacağı ortamlarda bulunmasına ve hatta kişilerle görüşmesine engel olunmamalıdır. Özellikle, hastaların açık ve temiz havada yapacakları gezilerle doğayla bol bol temas etmesi oldukça yararlı olacaktır. Koronavirüse karşı korunmaya yönelik, katı sosyal izolasyon, kanser hastasındaki zaten var olan ruhsal çöküntüyü daha da derinleştirerek olumsuz etkileyebilecektir. Hastanın, gerekli bedensel tedbirler alınarak sürdüreceği bu tarzdaki bir sosyal yaşamı, hastalığının seyrini daha olumlu etkileyecektir.

Ayrıca, unutulmamalıdır ki; doğal bağışıklık sistemini besleyen ve güçlü tutan faktörlerin en başında ruhsal dinginlik ve stresten uzak kalmak gelmektedir. Özellikle kanser hastaları, bedensel korunma ve destekleyici beslenmenin yanı sıra, ruhsal destek ve huzur atmosferine de diğer bireylerden daha fazla ihtiyaç duymaktadırlar. Bilimsel olarak da, çok sayıda çalışmada, müzik terapi gibi sanat terapi uygulamalarının da bu hastalar üzerindeki olumlu etkileri bildirilmiştir.


perkutan-ablasyon-1200x675.jpg

Ablasyon Nedir ?

Ablasyon, ısıtarak, dondurarak ya da kimyasal olarak tahrip etme anlamında kullanılan tedavi yöntemlerinin genel bir adıdır. Bu yazımızda ablasyon tedavisi hakkında, perkütan tümör ablasyonlarından söz etmeye çalışacağım.

Kanser hastalarında vücudun herhangi bir organında bir tümör görüldüğünde tedavideki ilk seçenek şüphesiz ki ameliyatla o tümörün çıkartılması ve hastanın tümörsüz, kansersiz hale dönüştürülmesidir. Ancak, her zaman ve her hastada bu şansımız olamamaktadır. Kanser teşhisi konulan bazı hastalarda, hastalığına eşlik eden başka ciddi durumların olması, örneğin; böbrek yetmezliği, kalp damar hastalıkları gibi, özellikle ileri yaşlardaki hastalarda eşlik eden problemler, bu hastalarda tümör ameliyatlarına engel olabilmektedir. Bu hastaların tedavilerinde ablasyon tedavisi, yani, perkütan tümör ablasyonları kullanabilmektedir.

Ablasyon nasıl yapılır?

Perkütan yolla yapılır. Perkütan demek, ciltten iğne ile girilerek tümöre ulaşmak demektir. Önce tümör ablasyon yapan doktorlar (Girişimsel radyoloji doktoru) tarafından en uygun görüntüleme yöntemi ile incelenir. Tümöre en yakın ve uygun giriş noktası cilt üzerinde belirlenir ve işaretlenir. Bu yöntemde; hastaya genel anestezi verilmeden, çoğu zaman iğne giriş noktasına yapılan bir lokal anestezi altında ablasyon tedavisi gerçekleştirilmektedir. Uygun görüntüleme yönteminin kılavuzluğunda (Ultrason, Tomografi, Skopi gibi) tümör ve ciltten girilen iğne görülerek, tümörün içine iğne yerleştirilir.

Çeşitli ablasyon yöntemleri vardır; lazer ablasyon, radyofrekans ablasyon ve mikrodalga ablasyon yöntemlerinde, kullandığımız iğnenin türüne göre, tümörün içerisine yerleştirildiği zaman, etki mekanizması tümörün ısıtılarak tahrip edilmesi ve yakılması şeklinde olmaktadır. Bu ablasyonlarda tümör hücreleri ve dokusu, yüksek ısıya maruz bırakılarak yakılmakta ve öldürülmektedir. Bu ablasyonlar arasında en sık kullanılan radyofrekans ablasyon veya RF ablasyon denilen yöntemdir. Burada iğnenin uç kısmında ısı oluşumunu sağlayan enerji radyofrekans enerjidir.

Diğer bir ablasyon yöntemi de kriyoablasyondur. Bu yöntemde ise yine tümörün içine özel bir iğne ile girilir ve tümör dondurularak tahrip edilir. Bu ablasyonda, tümör hücreleri ve dokusu, ileri derecede soğutulup dondurularak tahrip edilmekte ve öldürülmektedir. Bu yöntem diğerlerine oranla daha pahalı bir teknoloji gerektirmektedir.

Bunun dışında yine tümör içerisine iğne ile girilerek saf etanol ya da asetik asit gibi kimyasal tahrip edici ajanların kullanmasıyla da ablasyon yapılabilmektedir. Bu ablasyonlarda ise tümör hücreleri ve dokusu, kimyasal olarak tahrip edilmekte ve öldürülmektedir. Ablasyon yöntemleri arasında en ucuz yöntem etanol ablasyonudur.

Tüm bu yöntemlerin uygulandığı hastalarda oldukça başarılı sonuçlar alındığı bildirilen çok sayıda bilimsel çalışmalar yapılmaktadır ve ablasyon tedavileri giderek artan oranda daha sık kullanılmaktadır.

Ablasyon 1

Ablasyon Riskleri , Ablasyon Olan Hasta Yorumları ve Ablasyon Sonrası Dikkat Edilmesi Gerekenler

Ablasyon tedavisi uygulanan hastalarda, açık ameliyatlar ile karşılaştırıldığında ablasyon riskleri daha düşüktür. Hastalarda ablasyon sonrası şikayetler yok denecek kadar azdır. Ablasyon sonrası dikkat edilmesi gerekenler; işlemin hemen sonrasında hastanın nabız, kan basıncı, ateş gibi bulgularının takibinden ibarettir. Ablasyon olan hasta yorumları son derece olumludur. Çoğu zaman hasta işlem sonrası aynı gün normal yaşamına dönebilmektedir.

Ablasyon Fiyatları 2020

Ablasyon fiyatı, kullanılan yönteme ve yapıldığı merkeze göre değişiklik göstermektedir. Özel muayenehane, görüntüleme merkezi ve hastanelerde ablasyon ücretleri çok geniş bir fiyat aralığı göstermektedir. Ablasyonda kullanılan iğne, özel ve tek kullanımlıkdır ve nispeten yüksek maliyetlidirler. Kullanılan yönteme göre, örneğin RF ablasyon iğnesi yaklaşık 4.000 TL dir. Laser, Mikrodalga ve Kriyoablasyon sistemleri bundan daha pahalıdır. Etanol ablasyon ise en ucuz yöntemdir. 2020 yılı, İstanbul ili için, Türk Tabipleri Birliğinin yıllık olarak yayınladığı hekim uygulamaları veri tabanındaki asgari ücret listesine göre, ablasyon fiyatı yaklaşık 6.000 TL dir. Bu fiyatlar, özellikle zincir hastane gruplarında, birkaç kat daha yüksek talep edilebilmektedir.

Kalp Ritm Bozukluklarında Uygulanan Ablasyonlar

Buraya kadar tümör ablasyonlarından bahsettik. Ablasyon tedavisi ile ilgili bir diğer alan da kalp ritim bozukluklarında uygulanan ablasyonlardır. EPS ablasyon; Elektrofizyolojik Çalışma (EFÇ ya da EPS) kalbin ritim ve iletim bozukluklarının tanısı ve tedavisi amacıyla uygulanan bir girişimsel uygulamadır. Kateter ablasyon, radyo dalgaları verilerek yapılan ritim bozukluğu tedavisidir. Bu yöntemde ilaçlarla kontrol altına alınamayan ritim bozukluklarında ya da hastaların yaşam boyu sürekli ilaç almayı istememeleri halinde uygulanır. Bazı hastalarda ritim bozukluğu yaşamı tehdit edebilecek derecede önemli olabilir. Böyle durumlarda da ilaçlarla kontrol etmek yerine doğrudan kateter ablasyon yöntemi uygulanması gerekebilir. Bu ablasyon işlemi de temelde lokal anestezi ile iğne giriş yerleri uyuşturularak yapılır, bazı durumlarda ise genel anestezi gerekebilmektedir.

Ablasyon nedir başlıklı içeriğimiz girişimsel radyoloji uzmanı Prof.Dr. Zekai Pekkafalı tarafından kaleme alınmıştır.


kateter-nedir-1200x824.jpg

Kateter nedir?

Kateter Nedir ? Kateter, çoğunlukla poliüretan plastik maddeden yapılmış ince tüp, kanül veya borulardır. Kullanım amaçlarına göre çeşitleri, uzunlukları, çapları, uç şekilleri, kanal veya delik sayıları, yumuşaklık veya sertlikleri değişmektedir. Kateter çeşitleri çok fazladır ve kullanım alanlarına farkları vardır.

Santral Venöz kateter Nedir ?

Santral venöz kateter, kan basınçları gibi yaşamsal fonksiyonları takip etmemizi sağlayan, ayrıca kan örneği almayı, serum veya ilaçları vermeyi, bazı özel tedavi uygulamalarını sağlayan ana toplardamarlar içerisine yerleştirdiğimiz bir kanüldür. Santral venöz kateter (veya santral kateter) takılması için en çok tercih edilen ana toplar damarlar boyundaki veya köprücük kemiği altındaki ana toplar damar ve bunlar uygun durumda değilse kasıktaki ana toplar damardır. Özellikle bazı yoğun bakım hastaları, hemodiyaliz hastaları ve kanser hastaları gibi sık tedavi uygulanan ve kan örneği alınan hastalar bu uygulamaya ihtiyaç duyarlar.

Özellikle yoğun bakım hastalarında, kalbin çalışması ile ilgili bilgilerin devamlı takibi, santral venöz kan basıncı, oksijen saturasyonu veya akciğer damarları ile ilgili takip amacıyla santral venöz kateter gerekmektedir.

Ayrıca, bazı hematolojik ve nefrolojik hastalarda, plazmaferez, aferez veya hemodiyaliz tedavileri için santral venöz kateter gerekir. Kalp pili, vena cava inferior (kalbe alttan gelen ana toplardamar) filtresi yerleşimi, venöz trombolitik (pıhtı eritici) tedavi gibi toplar damar sistemi müdahaleleri için de santral venöz kateter takılır. Bunlardan başka, özellikle kanser kemoterapileri için, sürekli olarak damardan verilmesi gereken ilaçlar ile tedavi gören hastalarda, kol damarlarının kullanılması sıkıntılı olduğunda venöz portlar, onkolojik tedavilerin damar yolu arama sıkıntısı olmadan uygulanmasına olanak vermiştir.

Port Kateter Nedir ?

Port kateter, kanser hastalarında venöz port denilen özelleşmiş bir santral venöz kateterdir. Venöz portların standart santral venöz kateterlerden farkı, port haznesinin cilt altına yerleştirilmesidir, böylece uzun süreli kullanıma olanak sağlamaktadır.

Periferik venöz kateter: Sıklıkla ön koldaki ve el sırtındaki toplar damarlar kullanılarak, kısa süreli damar içi ilaç tedavisi yapmak amacıyla kullanılan kateterdir. Hastaneye yatan hastaların %80’inden fazlasına intravenöz (IV) tedavi uygulanmaktadır. Periferik venöz kateter (IV kateter) de bu amaçla çok sık kullanılan ve tercih edilen kateter çeşitlerindendir. Dolaşım sistemi enfeksiyonu komplikasyonu gelişmesi nadir olmakla birlikte, bazı ciddi problemlere neden olabilmektedir. Yetmiş iki saati aşan uzamış kullanımlarda flebit, ekstravazasyon ve kateter enfeksiyonu gelişebilmektedir.

Üriner Kateter Nedir ?

Üriner kateter çeşitleri çok fazladır. Foley kateter, mesane içine yerleştirilen ve en sık kullanılan bir üriner kateter çeşididir. Geçici ve kalıcı türleri vardır. Değişik malzemelerden üretilmiş, iki veya üç kanallı, farklı çaplarda, ucunda şişirilebilir balonu olan kateterlerdir. Foley kateterlerin çok yaygın kullanım alanları vardır; İşeme sıkıntısı olan hastalarda mesane içindeki idrarı boşaltmak amacıyla, idrar yollarına yönelik ameliyatlarda, mesanenin alttan doldurulmasını gerektiren bazı tetkiklerde, idrar çıkışlarının takip edilmesi gereken bazı yoğun bakım hastalarında yaygın olarak foley kateter kullanılmaktadır. İlginizi Çekebilir: İdrarda Protein Kaçağı

Üriner sistemde kullanılan bir diğer kateter, nefrostomi adı verilen böbreğe kateter takılması işlemidir. Böbreğin normal olarak çalıştığı, ancak oluşan idrarı normal kanal ile (üreter) mesaneye boşaltamadığı bir çok durumda böbrekte idrar birikimine bağlı şişme (hidronefroz) görülür. Üreteri tıkayan hastalık; tümör, taş veya yaralanma olabilir. Bu durumda böbreğin süzdüğü idrar dışarı alınmazsa, bir süre sonra böbrek fonksiyonları kaybedilir. Böyle hastalarda dışarıdan ciltten bir kateter böbrek içine takılarak (nefrostomi) idrar dışarıdaki torbaya alınır, böylece böbreğin fonksiyonu korunmuş olur.

Üriner kateter çeşitlerinden bir diğeri de double j kateterdir. Bazı hastalarda böbrek ile mesane arasındaki kanal (üreter) içine de kateter yerleştirilerek hasta dışarıda bir kateter ve torba taşımaktan kurtarılabilir. Bu amaçla üreter içine yerleştirilen ve böbrekteki idrarı mesaneye taşıyan katetere double j kateter denmektedir. Bu kateterin her iki ucu da (böbrek ve mesane uçları) J şeklinde kıvrık olduğu için bu adı almaktadır. Hastanın beden büyüklüğüne göre bu kateterin de değişik boy ve çaplarda olanları vardır. Kateter nasıl takılır? Mesane içine sistoskopi cihazı ile girilerek üreter çıkış deliği görülebilirse bu yoldan (yani aşağıdan yukarıya, böbreğe doğru) yerleştirilir. Eğer bu mümkün olamamışsa, ciltten böbreğe ve oradan mesaneye (yukarıdan aşağıya) doğru da yerleştirilebilir.

Epidural Kateter Nedir ?

Yaygın kullanımı olan bir diğer kateter türü de epidural kateterdir. Omurilik kanalı içerisinde, epidural bölgeye uygulanan ilaçlarla anestezi, veya devamlı epidural analjezi, son dönem kanser hastalarında sıkça tercih edilen bir ağrı kontrol yöntemidir. Epidural kateter uygulaması ile epidural bölgeye uygulanacak ağrı kesici ilaçlar bu ağrı iletimini omurilik düzeyinde kesintiye uğratır ve ağrının ortaya çıkışı engellenir. Epidural kateter, ağrının yerine göre sırt veya bel bölgesine skopi cihazı ile görüntüleme kılavuzluğunda uygun iğne ile epidural aralığa girilerek ve iğnenin içinden kateter geçirilerek takılır.

Kateter Nedir, Kateter Çeşitleri Nelerdir konulu yazımızın sonuna geldik. Bir önceki yazımız olan Apse Nedir okumanızı tavsiye ederiz.


apse-nedir.jpg

Apse Nedir ?, Apse, vücudumuzun herhangi bir bölgesinde iltihaplı sıvı birikimine verilen genel bir isimdir. Apse oluşumu için öncelikle bakteri, mantar gibi değişik mikropların olması gereklidir. Bu mikroorganizmalar, vücut savunma mekanizmaları tarafından vücudun bir bölgesinde sınırlandırılarak yok edilmeye çalışılır. Kanımızda bulunan akyuvarlar mikroplarla savaşırken, vücudun bu bölgesinde iltihaplı bir sıvı birikimi olur. Bu apsenin adı vücutta yer aldığı organ veya bölgeye göre değişir. Apsenin yerine ve türüne göre değişik tedavi yöntemleri uygulanır. 

Anal Apse Nedir ?

Anal apse, sık görülen apselerdendir. Anüs dışkılama kanalı olduğu için mikroplara yoğun maruz kalınan bir bölgedir. Anüste bir zorlanma sonucu yüzeylerinde çatlak oluşumu, mikropların buradan girip çoğalarak anal apseler oluşmasına neden olur. Anüsün yakın çevresindeki bu apselere perianal apse adı da verilmektedir. “Peri” kelimesi, “kenarında”, “etrafında” demektir, “perianal” demek de, anüs kenarında veya yakın çevresinde anlamındadır. Bununla eş anlamlı olarak halk arasında çoğunlukla makatta apse de denilmektedir. Bu bölgedeki apseler birkaç milimetre büyüklükten başlayarak santimetrelerce çaplara ulaşabilmektedir. Dışkılama sırasında acı ve ağrı duyulması, yüksek ateş gibi hastalarda çok rahatsız edici şikayetlere neden olmaktadır. Perianal apse teşhisi konulduktan hemen sonra etkili bir şekilde tedavi edilmelidir. Tedavide temel prensip, uygun ve etkili antibiyotik ilaç desteği ile apsenin cerrahi olarak boşaltılması ve temizlenmesidir.

Perianal apse dışında, anüse yakın bölgelerde görülen bir diğer apse de pilonidal sinüs (kıl dönmesi, kuyruk sokumu apsesi) hastalığıdır. Tedavide temel prensip, apsenin cerrahi olarak boşaltılması ve temizlenmesidir.

Kuyruk Sokumu Apse Nedir ?

Kuyruk sokumu apse boşaltma ameliyatı en etkili tedavi yöntemidir. Hastanın ameliyat sonrası antibiyotik kullanması da gereklidir. Kuyruk sokumu apse boşaltma ve perianal apse ameliyatı sonrası iyileşme süreleri çok hızlıdır. Hastalar ameliyat sonrası hemen büyük bir rahatlama hissederler ve bir-iki gün içerisinde norml yaşam aktivitelerine dönerler.

Vajinal Apse Nedir ?

Vajinada apse, özellikle cinsel olarak aktif kadınlarda görülen apselerden bir diğeridir. Vajina, mikroplara yoğun maruz kalınan bir bölgedir. Vajinada bir zorlanma sonucu yüzeylerinde çatlak oluşumu, mikropların buradan girip çoğalarak vajinada apse oluşmasına neden olur. Bu bölgedeki apseler de birkaç milimetre büyüklükten başlayarak santimetrelerce çaplara ulaşabilmektedir. İlişki sırasında acı ve ağrı duyulması, yüksek ateş, kötü kokulu akıntılar gibi hastalarda çok rahatsız edici şikayetlere neden olmaktadır. Vajinada apse teşhisi konulduktan hemen sonra etkili bir şekilde tedavi edilmelidir. Tedavide temel prensip, uygun ve etkili antibiyotik ilaç desteği ile apsenin cerrahi olarak boşaltılması ve temizlenmesidir.

Peritonsiller Apse Nedir ?

Peritonsiller apse, sık görülen apselerden bir diğeridir. Tonsiller halk arasında bademcik olarak bilinir. Ağız yoluyla mikroplara yoğun maruz kalınan bir bölgedir. Mikropların buraya girip çoğalarak tonsillerin (bademciklerin) iltihaplanmasına ve şişmesine neden olur. Bu iltihaplanma ilerlerse bazı hastalarda tonsiller ve çevresinde apse oluşumuna yol açar ve bu duruma peritonsiller apse adı verilir. “Peri” kelimesi, “kenarında”, “etrafında” demektir, “peritonsiller” demek de, tonsil kenarında veya yakın çevresinde anlamındadır. Bu bölgedeki apseler de birkaç milimetre büyüklükten başlayarak santimetrelerce çaplara ulaşabilmektedir. Şiddetli boğaz ağrısı, yutma sırasında acı ve ağrı duyulması, yüksek ateş gibi hastalarda çok rahatsız edici şikayetlere neden olmaktadır. Peritonsiller apse teşhisi konulduktan hemen sonra etkili bir şekilde tedavi edilmelidir. Tedavide temel prensip, uygun ve etkili antibiyotik ilaç desteği ile apsenin boşaltılması ve temizlenmesidir. 

Periapikal Dişte Apse Nedir ?

Periapikal apse, dişlerde görülen, boyut olarak vücuttaki en küçük apselere bir örnektir. Diş çürükleri, diş eti hastalıkları gibi nedenlerle, diş kökleri dibinde veya çevresinde mikropların yerleşmesi sonucu oluşurlar. Periapikal apseler de, çevrelerinde şişliğe neden olan ve hastalarda son derece ağrılı olan apselerdir. Bu apseler, halk arasında dişte apse veya diş etinde apse olarak da adlandırılmaktadır. Dişte apse teşhisi konulduktan hemen sonra etkili bir şekilde tedavi edilmelidir. Öncelikle apseyi lokalize etmek, sınırlamak için uygun antibiyotik ile tedaviye başlanır. Sonra diş hekimi tarafından apse odağının boşaltılması ve temizlenmesi gereklidir.

Apse Nasıl Geçer ?

Apse nasıl geçer? Apsenin yerine ve türüne göre tedavi yaklaşımları değişiklik gösterir. Temel olarak apse odağının boşaltılması, yani direnajı en önemli ilkedir. Ancak apse oluşumu tam olarak olgunlaşmamış ise, mutlaka uygun bir antibiyotik ilaç ile baskılanmaya çalışmak gereklidir. Bu, apsedeki mikropların vücuda yayılmaması için önemlidir.

Apse drenajı, apse tedavilerindeki temel ilkedir. Apselerin pek çoğunda bu odak direne edilmedikçe (boşaltılmadıkça), içindeki mikroplar vücutta sürekli bir iltihap kaynağı olacaktır. Bu nedenle apse direnajı önemlidir. Apse direnajı, apsenin yerine ve türüne göre değişik tekniklerle yapılır. Apse odağına bir iğne veya kateter ile ulaşılıp boşaltılabilir, veya cerrahi olarak kesilerek ulaşılabilir. Apse sıvısı koyu kıvamlı olduğundan nispeten kalın bir iğne veya kateter kullanılmalıdır. Örneğin; memede apse varsa, ultrasonografik görüntüleme kılavuzluğunda, nispeten kalın iğneli bir enjektör ile apse içine girilerek boşaltılır. Boşaltılan apse kesesinin içi antiseptik sıvı enjeksiyonları ile yıkanarak temizlenirse, apsenin tekrarlama olasılığı azalmakta ve tedavi daha başarılı olmaktadır. Apse tedavisi sırasında hastanın antibiyotik kullanması da çoğu zaman gerekli ve önemlidir. 

Bu yazı Girişimsel Radyoloji Uzmanı Prof.Dr. M.Zekai Pekkafalı tarafından kaleme alınmıştır.


renkli-doppler-1200x675.jpg

Renkli Doppler, bir ultrasonografi görüntüleme yöntemidir. Günümüzde artık sadece gri skala (siyah-beyaz) ultrasonografi cihazları pek kullanılmamakta olup üretilen hemen hemen tüm cihazlarda renkli Doppler özelliği bulunmaktadır.

Renkli Doppler Ultrason

Hem renkli Doppler ultrason, hem de siyah-beyaz gri skala ultrasonografik incelemeler aynı cihazla yapılmakta ve hemen hemen her tür inceleme sırasında birbirlerini destekleyici olarak kullanılmaktadır.

Renkli Doppler nasıl çekilir?

İncelenecek damar, kitle ya da organlar, önce gri skala US ile anatomik olarak incelenir; damarın iç yüzeyindeki düzensizlik, kolesterol plakları ve kalsifikasyon araştırılır. Daha sonra cihazın renkli Doppler özelliği çalıştırılır ve incelenecek damarlardaki kan akımının niteliği ve niceliği incelenir. Akım renkle kodlanır, akımın yönü ve şekli belirlenir. Renkli Doppler adı verilen bu incelemede, önce renklerin tonlamasına bakarak akımın hızı hakkında kabaca bir fikir sahibi olunabilir.

Renkli Doppler’de temel olarak, kırmızı ve mavi renkler kullanılır. İncelenen akım için hangi renk seçilmişse, diğer renk karşı yönden gelen akımı gösterir. Hızlı akım rengin açık tonları ile gösterilir. Damarlardaki darlıklardan sonra izlendiği gibi, akımın girdap yaparak tersine döndüğü alanlar, karşı renkle kodlanırlar. Hızın çok arttığı belirgin darlıklarda da karışık bir renk mozayiği ortaya çıkar.

Renkli Doppler Ultrasonografi nasıl çalışır?

Yaklaşan ya da uzaklaşan bir tren sesini düşünelim. Sabit frekansla ses veren hareketli bir kaynak yaklaştıkça daha tiz (artmış frekans, kulağa gelen sesin dalga sayısı artmıştır), uzaklaştıkça daha pes (azalmış frekans, kulağa gelen sesin dalga sayısı azalmıştır) işitilir.

Buna Doppler kayması adı verilir. Damardan akan kanın içerisindeki kanın kırmızı hücreleri gibi şekilli elemanlar hareketli yapılardır. Ses bu yapılardan yansır. Gönderdiğimiz sesle yansıyan sesin arasındaki frekans değişikliğini (Doppler kayması) saptayarak akımın yönünü ve hızını belirleyebiliriz.

Görüntüler, akım yönüne göre seçilen renk tonları ile kodlanır ve gösterilir. Ayrıca, incelenen damarın ortasından küçük bir alan seçilerek akım, frekans ya da hız/zaman grafiği şeklinde yazdırılır. Akımın hızını ve niteliğini bir grafik şeklinde gösteren bu yönteme de Spektral Doppler adı verilir. Akımın niceliği ve niteliğini belirlemede spektral Doppler daha duyarılıdır. Grafik üzerinde ölçümler yapılarak hem darlığın derecesi saptanabilir, hem akımın niteliği bir takım ölçümlerle (birçok Doppler indeksleri ile) sayısal olarak gösterilebilir. Doppler US’de yüksek frekanslı ses kullanılmakla birlikte, dönen sesteki frekans değişikliği kulağın duyacağı sınırlardadır.

Kulak en duyarlı ses ayırıcısıdır. Renkli Doppler incelemeyi yapan deneyimli bir hekim, bu sesi dinleyerek akımın niteliği ve niceliği hakkında yeterli bilgi sahibi olabilir. Bu nedenle günümüzdeki en gelişmiş renkli Doppler ultrasonografi aygıtlarında bile hoparlörler varlıklarını sürdürmektedir. Son yıllarda teknolojik gelişmelerle, renkli Doppler ultrasonografi cihazlarına, görüntü kalitesini ve damarsal akım duyarlılığı artıran pek çok yeni özellikler eklenmiştir.

Ayrıca, burada ayrıntısına değinmeyeceğimiz, benzer çalışma prensiplerini ve bilgisayar teknolojilerini kullanan, başlı başına ayrı bir yeni görüntüleme tekniği de elastosonografidir. Bu yöntemde incelenen organ, doku ya da kitlelerin yumuşaklık/sertlik dereceleri değerlendirilerek, doğru teşhise yardımcı olan önemli bilgiler elde edilmektedir.

Karotis renkli Doppler nedir ?

Karotis damarları boyundaki ana atar damarlardır (şah damarı). Bu damarlar beyni ve diğer kafa/yüz bölgelerini besleyen ana damarlardır. Boyun ön bölümde sağ ve sol olmak üzere iki ana karotis damarı vardır. Bunlar çene altında ikişer dala ayrılarak beyin ve yüz bölgelerine uzanırlar. Beynin ve diğer baş yapılarının kan dolaşımları incelenirken en sık yapılan inceleme Karotis renkli Doppler muayenesidir.

Renkli Doppler incelemelerinin yapılmasının en önemli amaçlarından biri, akım hızı aracılığı ile damar darlıklarının belirlenmesidir. İncelenen karotis damarları, önce siyah-beyaz (gri skala) ultrasonografi ile görüntülenir ve incelenir; damarın duvar kalınlığı ölçülür, iç yüzeyindeki düzensizlik, kolesterol plakları ve kalsifikasyon araştırılır. Daha sonra cihazın renkli Doppler özelliği çalıştırılır ve kan akımı renkli olarak izlenir. İncelenen damardaki kan akımının hızı anlık olarak ölçülür ve bir grafik şeklinde takip edilir. Akımın hızını ve niteliğini bir grafik şeklinde gösteren bu yönteme Spektral Doppler adı verilir.

Damarda darlık varsa, bu darlığın derecesi hem görüntü üzerindeki ölçümlerle belirlenir, hem de akım hızlarındaki değişiklikler tespit edilir. Örneğin damar çapı yarıya inmişse akım hızı iki misli artmalıdır. Damrda görülen darlık dereceleri detaylı bir şekilde rapor edilir. %70 ve daha fazla olan darlıklar tedavi edilmesi gereken ciddi darlıklardır, %95 darlık ise kritik darlıktır. Bazen damarda hiç akım görülmeyen tam tıkanmalar da olabilir.

Skrotal renkli Doppler nedir ?

Renkli Doppler ultrasonografi incelemeleri ile teşhis konan önemli bir hastalık da erkeklerdeki varikosel hastalığıdır. Bu incelemeye skrotal renkli Doppler ultrasonografi denir. Burada testislerin toplar damarları genişlemiş, kıvrıntılı ve yumaklaşmıştır. Her iki testisin toplar damarları kasık bölgesine doğru görüntülenir. Damar sayıları ve seyirleri belirlenir, genişlikleri ölçülür. Normal bir kişide, hasta yatar pozisyondayken bu damarların çapı yaklaşık 1 mm civarındadır. Varikosel hastalarında damar sayısı artar, kıvrımlıdır ve çapları artmış olarak görülür. Testis toplar damarlarındaki akım yönü yukarı doğrudur. Renkli Doppler görüntüleme sırasında, hastaya derin nefes tutturularak ıkınması istenir ve akımın ters yöne değişip değişmediğine bakılır. Varikosel hastalarında ıkınma sırasında damarlar genişler ve akım testislere doğru ters yönde olur, buna reflü akım denir.

Obstetrik renkli Doppler nedir ?

Gebelik takibinde renkli Doppler ultrasonografi incelemeleri çok değerli bilgiler vermektedir. Erken gebelikte bebeğin kalp atımları Doppler ile duyulur. Bebeğin kan dolaşımı renkli Doppler ile incelenir. Ayrıca bebeğin plasentası, kordonu, plasentaya kan taşıyan anne rahimindeki atar damarlar da renkli Doppler ultrasonografi ile incelenir.

Renkli Doppler kaçıncı haftada yapılır

Gebelik takiplerinin her döneminde renkli Doppler ultrasonografi kullanılmalıdır. Özellikle gebeliği 21. Haftasında yapılması gereken ayrıntılı (detaylı veya ikinci düzey de denilir) ultrasonografide renkli Doppler incelemeleri mutlaka yapılmalıdır. Gebelik süresince karşılaşılan, örneğin bebekte gelişme geriliği veya plasenta yetmezliği gibi pek çok problemlerde de renkli Doppler incelemeler yapılmalıdır.

Renkli Doppler ultrasonografinin diğer bazı kullanım alanları

Renkli Doppler ultrasonografinin diğer bir önemli kullanım alanı da, tümörlerin damar yapılarını ve kanlanmasını araştırarak, iyi huylu ya da kanser olup olmadığını anlamaya çalışmaktır. Ayrıca, bazı organların hastalıklarında, organı besleyen damarlar ve kan akımları incelenerek teşhise yardımcı olmaktadır. Bunlara örnek olarak; karaciğer ve siroz hastalıkları için portal renkli Doppler, böbrek hastalıkları ve hipertansiyon araştırmaları için renal renkli Doppler incelemeler yapılır.

Kol ve bacakların hem atar damar tıkanıklıkları, hem de toplar damar tıkanıklıkları ve varislerine yönelik olarak, renkli Doppler ultrasonografi çok sıklıkla yaptığımız incelemelerdir. Son olarak, renkli Doppler ultrasonografiden yararlanılan diğer bir önemli uygulama alanı da, Girişimsel Radyolojik uygulamalar sırasında en yaygın olarak kullanılan ultrasonografi kılavuzluğundaki rolüdür. Girişimler sırasında iğne veya kateter yerleştirilirken, geçiş yolu üzerinde veya hedef alınan doku, kanal, kitle gibi oluşumların ve çevresinin damarsal yapısının bilinmesi, uygulanan işlemin başarısını ve risklerini etkileyen oldukça önemli bir faktördür. Bu bilgiler de renkli Doppler ultrasonografi desteği ve yardımıyla elde edilir.

Renkli Doppler fiyatları 2020

Özel muayenehane, görüntüleme merkezi ve hastanelerde renkli Doppler ultrasonografi ücretleri çok geniş bir fiyat aralığı göstermektedir. Renkli Doppler incelemeden beklenen doğru teşhisin elde edilmesinde, kullanılan renkli Doppler cihazının teknolojik özellikleri ve bundan daha da önemlisi; radyoloji uzmanının bu alandaki deneyimi oldukça önemli kriterlerdir. 2020 yılı, İstanbul ili için, Türk Tabipleri Birliğinin yıllık olarak yayınladığı hekim uygulamaları veri tabanındaki asgari ücret listesine göre, örneğin, Skrotal renkli Doppler; 395 TL, Karotis renkli Doppler; 642 TL, Obstetrik renkli Doppler; 691 TL, dir. Bu fiyatlar, özellikle zincir hastane gruplarında, birkaç kat daha yüksek talep edilebilmektedir.


fibrokist.jpg

Fibrokist, memelerin ultrasonografik muayenelerinde en sık gördüğümüz iyi huylu kitlelerdir. Kist kelimesi içi sıvı dolu baloncuk anlamındadır. Memedeki iki temel doku yapısı bağ dokusu ve süt bezleridir. Memede bağ dokusu ile sarılı süt kanalları da yer almaktadır. Bağ dokusu oranının arttığı ve yoğunlaştığı meme yapılarında kılcal süt kanallarının tıkanması sonucu fibrokistler oluşmaktadır. Eskiden Fibrokistik Hastalık veya Mastopati dediğimiz bu yapı, kadınlarda çok büyük oranda görüldüğünden ve bu yapının kanser ile ilişkisi olmadığından, artık hastalık yerine Fibrokistik durum veya yapı olarak adlandırmayı tercih etmekteyiz.

Memede fibrokist

Memede fibrokist yapısının nedeni kesin olarak bilinmemekle birlikte, hormonal, psikolojik, çevresel nedenler ve beslenme ile ilgili olabileceğine ilişkin çalışmalar yapılmaktadır. Kadınların meme ultrasonografilerinde en sık gördüğümüz problemler arasında ilk sırada meme fibrokistleri gelmektedir.

Özellikle menapoz öncesi kadınların hemen hemen üçte birinde gördüğümüz bu kistlerin doğru değerlendirilmesi önem taşımaktadır. Meme muayenesinde temel hedef hastada meme kanseri olup olmadığının değerlendirilmesidir. Bu muayenelerde ayırt edilmesi gereken en önemli ve sık karşılaştığımız durumlardan biri memede ele gelen bir veya daha fazla kitlenin varlığıdır. Ele gelen kitlelerin en sık sebebi meme fibrokistleridir.

Fibrokist ağrı yapar mı?

Fibrokistik yapıdaki kadınlarda özellikle adet dönemlerinde beliren veya artan ve çoğunlukla koltuk altına doğru yayılan meme ağrısı şikayetleri olabilir. Gün içinde memelerde yanma, batma tarzında olabilir. Bazen de sürekli olur ve dokunma, üzerine yatma ile artabilir. Fibrokistlerin sayı ve büyüklükleri fazla ise genellikle ağrı şikayetleri daha da belirgindir. Memede fibrokist bazen yoğun içerikli ve iltihaplı olabilir, bu durumda da belirgin ağrı hissedilir. Bazen göğüs kafesi, omuz veya kalp kaynaklı bir ağrı hisseden hastanın meme ultrasonografisinde ağrı kaynağı olarak, mesela sol memede kist görebiliriz. Ağrılı fibrokistlerin de kanser ile ilişkisi olmadığı anlaşılsa bile ultrasonografi kılavuzluğunda iğne ile boşaltılarak tedavi edilmesi uygun olacaktır.

Fibrokist belirtileri

Kistler belirli büyüklüklere ulaşmadan veya yüzeyel yerleşimli değillerse elle muayenede ele gelmezler. Ancak ultrasonografide görülürler. Memede fibrokist belirtileri meme dokusunun kıvamına bağlıdır. Elle muayenede genellikle meme dokuları daha sert kıvamlıdır ve pütür pütür çıkıntılar hissedilebilir. Özellikle adet dönemlerinde daha da artan meme ve koltuk altı ağrıları olur. Meme cildine yakın fibrokistler, eğer yeterince büyükse hasta tarafından eliyle bulunabilir, genellikle yumuşak kıvamlı ve hareket edebilen yapıdadırlar.

Memede fibrokist kansere dönüşür mü?

Fibrokist olduğu kesin ise, bu kist basit kisttir ve kansere dönüşmez, kanser gelişme riskini de artırmaz. Ultrasonografide; kistin duvarı, sınırları, içinde bölmeleri olup olmadığı, kitle içeriği, damarlanması gibi özelliklerine göre gördüğümüz kisti, basit kist ya da komplike (şüpheli) kist olarak tanımlıyoruz. Kistler bir veya genellikle çok sayıda olur. Çapları birkaç milimetreden 10 cm ye kadar ulaşabilir. Bir kisti değerlendirirken büyüklüğünün önemi yoktur.

Ultrasonografideki görünüm özellikleri ve yapısı önemlidir. Ultrasonografide; duvarı düzgün sınırlı mı?, ince mi?, içinde bölmeleri var mı?, bir bölümünde veya duvarında kitle içeriyor mu?, renkli Doppler incelemesinde damarlanması var mı?, kireçlenmesi (kalsifikasyon) var mı? gibi araştırmalar yapılarak kanser yönünden önemli olup olmadığı değerlendirilir. Bu inceleme sonrası şüpheli görülen kistler ultrasonografi kılavuzluğunda meme iğne biyopsisi yapılarak patolojiye gönderilir. Memede elle muayene ile fibrokist ve kanser arasındaki fark kesin olarak ayırt edilemez. Ancak bazen fibrokistler, nispeten daha yumuşak kıvamlı, diğer kitleler ve kanser ise daha sert yapıda olabilir.

Fibrokist nasıl geçer?

Fibrokistler genellikle kendiliğinden geçmez, bilinen bir etkili tedavi yöntemi de yoktur. Ultrasonografik muayenede görülen fibrokistler, takip muayenelerinde genellikle sabit sayı ve boyutta seyretmekle birlikte, hastanın hormonal değişimleri ile artma, azalma, büyüme veya küçülme gösterebilir. Genellikle menapoz sonrası küçülür veya kaybolabilirler. Fibrokistlerin seyrinde başta psikolojik stres faktörler olmak üzere bazı olumsuz beslenme tarzlarının (fazla çay, kahve, kola, çikolata tüketimi gibi) rolü de vardır. Bunların düzenlenmesi de yarar sağlayabilir. Memede kisti yok eden sihirli bir formül yoktur. Öncelikle ultrasonografi, gerektiğinde mamografi, meme MR, biyopsi gibi radyolojik muayeneler ile bu kistlerin kanser olmadığının anlaşılması gerekir. Kanser ise cerrahi ve onkolojik tedavilere yönlendirmek, basit fibrokist veya iyi huylu bir kitle ise de radyoloji uzmanı tarafından takip edilmesi gerekmektedir.

Fibrokist ağrısı nasıl geçer?

Fibrokistlerin seyrinde başta psikolojik stres faktörler olmak üzere bazı olumsuz beslenme tarzlarının (fazla çay, kahve, kola, çikolata tüketimi gibi) rolü de vardır. Bunların azaltılması yarar sağlayabilir. Fibrokist bitkisel tedavi konusunda çeşitli fitoterapi önerileri bulunmakla birlikte, memede fibrokist ağrısını yok eden sihirli bir formül yoktur.

Fibrokist ameliyatı

Fibrokist iyi huylu bir kitle olduğu için ameliyat gereksizdir. Bazı durumlarda, girişimsel radyolojik yöntemle ultrasonografi kılavuzluğunda iğne ile boşaltılması gerekebilir; Birincisi; eğer ultrasonografide görülen kistin yapısı basit değil de şüpheli bir komplike kist veya yoğun içerikli iltihaplı bir kist ise iğne ile boşaltılarak patolojik inceleme yapılır. İkincisi; görülen kist büyük ve ağrılı ise yine iğne ile boşaltılarak tedavi edilebilir. Üçüncüsü; hastanın eline gelen ve kendisini psikolojik olarak rahatsız eden fibrokistler de iğne ile boşaltılarak hasta rahatlatılır. Bu işlemlerin tamamı radyoloji uzmanı tarafından ultrasonografi kılavuzluğunda yapılan tedavilerdir ve radyoloji uzmanı kanser teşhisi koymadığı sürece kesinlikle ameliyata gerek yoktur. Tüm kadınlarda meme sağlığı, taramaları ve hastalıklarında, ameliyat gerektiren bir durum olup olmadığının teşhisini koyacak, birincil ve temel doktorunuz meme radyolojisi konusunda deneyimli radyoloji uzmanı olmalıdır.


idrarda-protein-kacagi-nedir.jpg

İdrarda protein kaçağı sorunsalı hastalarımızın bizlere sıkça sorduğu sorunlardandır. Bu yazımızda idrarda protein kaçağı nedir, neden olur, tedavisi nasıldır ve gebelikteki durumlardan bahsedeceğiz. Konu ile ilgili sorularınızı alt kısımdaki yorum bölümünden veya iletişim sayfamızdan bizlere iletebilirsiniz.

İdrarda protein kaçağı nedir ?

Yediğimiz besinlerin önemli bir bölümünü oluşturan preteinler sindirilerek kana geçerler ve kan dolaşımı ile böbreklere gelirler. Böbrekler, kanda bulunan zararlı maddeleri filtre ederek idrar yoluyla atarken, proteinlerin idrara geçmesine izin vermez. Bununla birlikte, ateş, hipertansiyon, diyabet ve en sıklıkla da böbrek bozuklukları gibi bazı durumlarda, böbrek etkili bir şekilde çalışamaz. Bu, proteinlerin idrara kaçmasına neden olur. Çeşitli böbrek hastalıklarında bu filtreler (nefron veya glomerüller) hasarlandığında idrarda protein kaçağı görülür.

İdrarda Protein Kaçağı Nedir Tedavisi Sebepleri Nelerdir Nasıl Önlenir ? Gebelikte idrarda protein kaçağı | İdrarda protein kaçağı olanlar nasıl beslenmeli?

Protein kaçağı kaç olursa tehlikelidir ?

Normalde idrarda günde 150 miligramın altında protein bulunabilir. 24 saatlik idrarda bunun üzerindeki miktarlarda protein olmasına proteinüri (idrarda protein kaçağı) denir. Ancak klinik olarak hastalık kabul edilen ciddi protein kaçakları günlük 1 gramın üzerinde olan idrar protein değerleridir.

Günlük 3 gramı geçen değerler olduğunda, nefrotik düzeyde proteinüri var demektir. İdrarda az miktarda protein olması, bilhassa albümin denilen küçük moleküllü proteinlerin görülmesi hipertansiyon ve diyabet hastalarında böbreklerin etkilendiğini gösteren bir erken dönem bulgusudur (mikroalbuminüri). İdrarda protein kaçağının hastalar tarafından hissedilen belirli bir belirti veya bulgusu yoktur.

Genellikle proteinüri, hastaların yaptırdığı rutin idrar analizi sırasında tesadüfen fark edilir. Hastalarda protein kaçağı arttıkça; idrarda köpüklenme, vücutta aşırı su tutulmasına bağlı şişlikler, nefes darlığı gibi belirtiler ortaya çıkabilir. Şiddetli proteinürili hastalarda kanda albümin düşüklüğü ve buna bağlı vücut bölümlerinde sıvı birikimleri, ödem ve şişlikler görülebilir. İdrarda protein kaçağı ciddi bir durumdur ve doğru bir şekilde araştırılıp, sebebinin ortaya konulup, etkili bir şekilde tedavi edilmediği durumlarda, hastada kronik böbrek yetmezliği olması oldukça yüksek ihtimaldir.

Protein kaçağı neden olur ?

İdrarda protein kaçağı hastalığın türüne göre geçici ya da kalıcı olabilir. Ateşli hastalıklar, vücudun susuz kalması (dehidrasyon), kalp yetmezliği hastalıkları, gebelik, ağır ve zorlu egzersizler, stres ve sportif fiziksel aktiviteler yapılması gibi durumlar da idrarda geçici protein kaçağına neden olabilir (fonksiyonel proteinüri).

Bu durumlar mutlaka böbrek bozukluklarını göstermez, gerekli tedaviden sonra protein seviyeleri kendiliğinden normale döner. İdrarda protein kaçağının kalıcı olanları ise; Sistemik Lupus Eritomatozis (Lupus hastalığı), küçük damar iltihapları (Vaskülit), ailesel akdeniz ateşi (FMF), amiloidoz gibi romatolojik hastalıklar, böbrekleri de etkileyerek kalıcı protein kaçağına neden olabilirler.

Bunların dışında, detaylı ve kesin teşhisleri böbrek biyopsisi yapılarak konulabilen, glomerulonefritler başta olmak üzere çeşitli ve önemli bazı böbrek hastalıklarında da protein kaçağı olur (Nefrotik sendrom, Nefritik sendrom). Bazen mesane enfeksiyonları, kalp hastalıkları, multipl myelom ve bazı ilaçların kullanımı da proteinüri nedeni olabilir.

Gebelikte İdrar Protein Kaçağı

Normalde hamilelikte az da olsa bir miktar idrarda protein çıkabilir. Özellikle gebeliğin son haftalarında böbreklerin geçirgenliği arttığından bu normal kabul edilir. Ancak, bazı gebelerde, gebeliğin özellikle son dönemlerinde daha sık olmak üzere, gebelik zehirlenmesi de denilen preeklampsi durumu olmaktadır. Bu gebelerde tansiyon yüksekliği, idrarda protein kaçağı ve vücutta ödem görülmektedir. Annedeki bu durum kan dolaşımının bozulmasına ve bu da anne karnındaki bebeğin kan dolaşımı ile beslenmesini bozmaktadır. Böyle gebelerde, problemin anne ve bebek sağlığı açısından daha ciddi bir durum olan eklampsi riskinden dolayı, erken doğum kararı verilmesi gerekebilmektedir.

Tedavisi

İdrarda protein kaçağı bulunan hastaların tedavi prosedürü, altta yatan nedenlere dayanmaktadır. Öncelikle bu hastalar nefroloji uzmanları veya yoksa dahiliye uzmanları tarafından araştırılmalıdır. İlk basamakta detaylı laboratuvar testlerinin yanısıra böbreklerin ve idrar yollarının ultrasonografisi yapılmalıdır. Protein kaçakları böbreklere zarar veren bir durumdur ve sebebinin araştırılması gerekir. Öncelikle geçici ve böbrek dışı sebepler araştırılarak ayırt edilmelidir.

İdrarda kalıcı ve nefrotik düzeyde protein kaçağı olan hastalarda bunun sebebinin bulunabilmesi için böbrekten biyopsi yapılması ve patolojik mikroskobik incelemeler ile kesin tanı konulması gerekmektedir. Böbrekleri etkileyen romatolojik ve nefrolojik hastalıklarda, biyopsi sonucunda ortaya konulan hastalığa yönelik olarak etkin bir şekilde tedavi yapılmalıdır.

Nasıl Önlenir

İdrarda protein kaçağı bulunan hastaların nefroloji uzmanı doktor tarafından muayene ve araştırılması sonucu, bulunan hastalığına yönelik tedavisi dışında, sadece protein kaçağına yönelik özel bir önlem yoktur.

İdrarında Protein Kaçağı Olanlar Nasıl Beslenmeli ?

Proteinüri hastalarının kendi başlarına bitkiler, kocakarı ilaçları ve besin takviyeleri alması doğru değildir. Genel olarak bu hastaların beslenmesinde sodyum (tuzsuz diyet) kısıtlaması önemlidir. Hastanın detaylı kesin tanısına ve eşlik eden diğer hastalıklarına (diyabet, vb) uygun olarak beslenme diyeti belirlenmelidir.


bobrek-biyopsisi-nedir.jpg

Bu yazımızda böbrek biyopsileri hakkında bilgiler vermek ve ilgili hastalarımız tarafından merak edilen ve sıkça sorulan hususlara temas etmek istiyorum. Öncelikle böbrek biyopsisi nedir ? Böbrekten iğne ile küçük doku parçaları alınarak bu parçaların patoloji laboratuvarında mikroskopla incelenmesi ve böbrek hastalığının en detaylı şekilde kesin teşhisinin konulmasını sağlama işlemidir.

Böbrek biyopsisi neden yapılır?

Böbrekleri etkileyen pek çok hastalık çeşidi vardır ve nefroloji kliniğinde bu hastalıkların türüne göre tedavi şekilleri farklılık göstermektedir. Böbrekleri tutan romatizmal hastalıklar, damarsal hastalıklar ve diğer pek çok hastalık böbrek fonksiyonlarında bozulmaya yol açarlar. Hastaların yakınmaları, klinik muayene ve laboratuvar bulguları ile böbrek hastalığı olduğu anlaşılır, ancak çoğu zaman kan ve idrar tahlillerindeki değişiklikler ile bu hastalığa neden olan problemin detaylı kesin teşhisi konulamaz. Oysa tedavi hastalığa neden olan probleme yönelik olarak farklılıklar göstermektedir ve uygulanacak tedavinin başarısı detaylı kesin teşhisin yapılmasına bağlıdır. Örnek olarak, hastada idrarda protein kaçağının olması, bir böbrek hastalığı olduğunu gösterir, ancak bu hastalığın nedeni bu tahliller ile anlaşılamaz. Bu durumda hastaya böbrek biyopsisi yapılması gerekmektedir.

Böbrek biyopsisi öncesi nelere dikkat etmek gerekir?

Öncelikle hastanın bir nefroloji uzmanı doktorun kontrolünde ve takibinde olması, gerekli kan ve idrar tetkiklerinin yapılmış olması gereklidir. Biyopsi, tercihen girişimsel radyoloji uzmanı doktor tarafından, mutlaka ultrasonografi kılavuzluğunda, böbrek görülerek yapılmalıdır. Biyopsi işlemi sırasında kanama olma olasılığı nedeniyle, hastanın kullandığı ilaçlar arasında kan sulandırıcı ilaçlar varsa bunların türüne göre önceden kesilmesi gereklidir. Ayrıca biyopsi sırasında hastanın aç olması gerekir. Yine biyopsi öncesinde gereken hastalarda kan tahlili ile kanama zamanı gibi tetkiklerin yapılması uygun olacaktır.

Böbrek biyopsisi zararlı mı?

Hayır, biyopsinin herhangi bir zararı yoktur. Bazı hastalarımız, yersiz olarak, böbrekten parça alınmasının zarar vereceği endişesi taşımaktadırlar, ancak biyopsinin böyle bir zararı yoktur, alınan parçalar yaklaşık yarım milimetre çapında ve bir santimetre uzunluğunda, son derece küçük iki veya üç doku parçasından ibarettir, aksine gerekli görülen hastada biyopsi ile kısa zamanda kesin teşhis elde edildiği için gerekli ve kaçınılmazdır.

Böbrek biyopsisi nasıl yapılır?

Hasta yanında ultrasonografi cihazının bulunduğu yatağında yüzüstü yatar. Karnının altına belini yükseltecek şekilde yastık konulur. Bel ve sırt bölgesi açıktadır, steril şartlar sağlanarak öncelikle biyopsi yapılması planlanan böbrek ultrasonografi ile görüntülenir ve iğnenin giriş noktası belirlenir. Hedef doku olarak, böbrekte kan dolaşımının nispeten daha az olduğu alt uç bölgesi tercih edilmelidir. Ciltte belirlenen giriş noktası ve çevresi steril olarak hazırlanır ve ince bir iğne ile lokal aneztezi yapılır. Ardından 1-2 mm lik bir cilt kesisi yapılır ve buradan uygun kalınlık ve uzunluktaki tru-cut iğne ile girilir.

İlgili Yazı: Meme Biyopsisi Nedir ?

Ultrasonografik görüntü kılavuzluğunda, biyopsi alacağımız böbrek ve iğnenin ilerleyişi aynı anda görülerek, iğne ucu böbreğin istediğimiz noktasına ulaştırılır. Bu sırada hastanın hareketsiz kalması ve kısa süreli nefes tutturulması önemlidir. Kanama güvenliği yönünden, iğne girişi sırasında, renkli Doppler ultrasonografi ile, böbrek içindeki damar ağı da eş zamanlı olarak görüntülenebilir. Otomatik olan bu iğne ile doku örneği alınır ve iğne çıkarılır. Bu şekilde iki veya üç doku alınarak ve giriş noktası bantlanarak işlem tamamlanır.

Böbrek biyopsisi acıtır mı?

Hayır, acıtmaz. Deneyimli girişimsel radyolog tarafından yapılan biyopsi son derece güvenli ve konforludur. Giriş noktasına çok ince bir iğne ile lokal anestezi uygulanırken hasta bunu çok hafif hisseder, ancak sonrasında acı duymaz. Böbrek biyopsisi yaptıranlar, biyopsi sonrasında işlemin çok rahat olduğunu, öncesinde hissettikleri korku ve kaygılarının yersiz olduğunu, hiç veya fazla bir acı duymadıklarını belirtirler.

Böbrek Biyopsisi ne kadar sürer?

Biyopsiyi yapan girişimsel radyolog doktorun deneyimine göre işlem üç-beş dakika içinde tamamlanır. Biyopsi sonrası hasta acı veya ağrı hissetmez, ancak güvenlik yönünden birkaç saat yüzüstü pozisyonda yatmalı, olabildiğince hareketsiz kalmalıdır. Deneyimli ellerde yapıldığında böbrek biyopsisi yan etkileri olmaz, ancak hastaların çok az bir kısmında, idrar yoluna olan küçük kan kaçışı nedeniyle, bir-iki defalık idrarında renk değişikliği görülebilir.

Biyopsi sonrası yaklaşık altı saat hastanın tansiyon ve nabız takibi yapılır ve evine gönderilebilir. Kaç günde iyileşir? İyileşme aslında biyopsiden sonraki dakikalar içinde gerçekleşir, ancak kanama güvenliği nedeniyle hasta 6-8 saat yatağında kalmalıdır. Böbrek biyopsisi sonrası nelere dikkat edilmeli? Yine kanama güvenliği yönünden biyopsi sonrası bir-iki gün süreyle, fazla hareket ve ağır egzersizlerden kaçınmalıdır. Böbrek biyopsisi sonrası ağrı olacağı korkusu da yersizdir ve hiç ağrı hissedilmez.

Böbrek dokularının patoloji laboratuvarındaki incelemeleri de diğer klasik biyopsilerden farklı ve özeldir. Işık mikroskopisi ve immünfloresan mikroskopi olarak iki farklı yöntem ile incelemeler yapılır. Bu nedenle alınan dokular iki farklı sıvı içine konularak patoloji laboratuvarına ulaştırılmalıdır. Bunlardan immünfloresan mikroskopi incelemesi yapılacak dokunun özellikle taze ve ıslak olması ve çok kısa zamanda laboratuvara ulaştırılarak incelenmesi gerekmektedir.

İncelemeyi yapacak patoloji uzmanı doktorun da böbrek hastalıkları konusunda deneyimli olması önemlidir. Böbrek biyopsileri için gereken özel donanımlar, sadece üniversite laboratuvarlarında ve çok az sayıdaki özel patoloji laboratuvarında bulunmaktadır.

Bu nedenle böbrek biyopsisi gereken hastalarda, devlet üniversitelerinde yığılmalar ve uzun süreli randevular olmakta, özel üniversite ve laboratuvarlarda ise maliyetler yüksek olmaktadır. Böbrek biyopsi sonuçları, patoloji laboratuvarının teknik kapasitesine ve çalışma hızına göre belirli bir zaman almaktadır. Genellikle devlet hastanelerinde 3-4 hafta, özel laboratuvarda ise 3-4 gün içinde patoloji uzmanı tarafından mikroskobik incelemeler tamamlanır ve sonuçlar rapor edilir.


memede-kist-sebepleri.jpg

Memede Kist Sebepleri ve Tedavisi. Kadınların meme ultrasonografilerinde en sık gördüğümüz problemler arasında ilk sırada meme kistleri gelmektedir. Özellikle menapoz öncesi kadınların hemen hemen üçte birinde gördüğümüz bu kistlerin doğru değerlendirilmesi önem taşımaktadır. Meme muayenesinde temel hedef hastada meme kanseri olup olmadığının değerlendirilmesidir. Bu muayenelerde ayırt edilmesi gereken en önemli ve sık karşılaştığımız durumlardan biri memede ele gelen bir veya daha fazla kitlenin varlığıdır. Ele gelen kitlelerin en sık sebebi meme kistleridir. Hastalarda meme kanseri yönünden yüksek kaygı ve tedirginlik olduğundan, meme kistleri hakkında bize sorulan bazı soruları burada cevaplamak istiyorum.

Memede kist neden olur?

Memedeki iki temel doku yapısı bağ dokusu ve süt bezleridir. Memede bağ dokusu ile sarılı süt kanalları da yer almaktadır. Bağ dokusu oranının arttığı ve yoğunlaştığı meme yapılarında kılcal süt kanallarının tıkanması sonucu kistler oluşmaktadır. Eskiden Fibrokistik Hastalık veya Mastopati dediğimiz bu yapı, kadınlarda çok büyük oranda görüldüğünden ve sadece bu yapının kanser ile ilişkisi olmadığından, artık hastalık yerine Fibrokistik yapı olarak adlandırmayı tercih etmekteyiz. Bu yapının nedeni hormonal, psikolojik, çevresel nedenler ve beslenme ile ilgili olabilir.

Memede kist olduğunu nasıl anlarız?

Kistler belirli büyüklüklere ulaşmadan veya yüzeyel yerleşimli değillerse elle muayenede ele gelmezler. Ancak ultrasonografide görülürler. Memede kist belirtileri nelerdir? Elle muayenede genellikle meme dokuları daha sert kıvamlıdır ve pütür pütür çıkıntılar hissedilebilir. Özellikle adet dönemlerinde daha da artan meme ve koltuk altı ağrıları olur.

Memede kist ve kitle arasındaki farklar

Memede kist ve kitle arasındaki farklar  elle muayenede ayırt edilemezler. Ancak bazen kistler nispeten daha yumuşak kıvamlı, diğer kitleler ise daha sert yapıda olabilir. Memede kist ağrı yapar mı? Fibrokistik yapıdaki kadınlarda özellikle adet dönemlerinde beliren veya artan meme ağrısı şikayetleri olabilir. Kistlerin sayı ve büyüklükleri fazla ise genellikle ağrı şikayetleri daha da belirgindir. Memede iltihaplı kist varlığında da belirgin ağrı hissedilir. Bazen göğüs kafesi, omuz veya kalp kaynaklı bir ağrı hisseden hastanın meme ultrasonografisinde ağrı kaynağı olarak, mesela sol memede kist görebiliriz. Ağrılı kistlerin de kanser ile ilişkisi olmadığı anlaşılsa bile ultrasonografi kılavuzluğunda iğne ile boşaltılarak tedavi edilmesi uygun olacaktır.

Memede kist kaç cm tehlikelidir?

Kistler bir veya genellikle çok sayıda olur. Çapları birkaç milimetreden 10 cm ye kadar ulaşabilir. Bir kisti değerlendirirken büyüklüğünün önemi yoktur. Ultrasonografideki görünüm özellikleri ve yapısı önemlidir. Ultrasonografide; duvarı düzgün sınırlı mı?, ince mi?, içinde bölmeleri var mı?, bir bölümünde veya duvarında kitle içeriyor mu?, renkli Doppler incelemesinde damarlanması var mı?, kireçlenmesi (kalsifikasyon) var mı? gibi araştırmalar yapılarak kanser yönünden önemli olup olmadığı değerlendirilir.

Memede basit kist ne demek?

Ultrasonografide; kistin duvarı, sınırları, içinde bölmeleri olup olmadığı, kitle içeriği, damarlanması gibi özelliklerine göre gördüğümüz kisti, basit kist ya da komplike (şüpheli) kist olarak tanımlıyoruz. Bu inceleme sonrası şüpheli görülen kistler yine ultrasonografi kılavuzluğunda meme iğne biyopsisi yapılarak patolojiye gönderilir. Ayrıca hastada ele gelen kistler, basit kist olsalar bile, özellikle ağrılı iseler, ultrasonografi kılavuzluğunda iğne ile boşaltılarak tedavi edilebilir ve hastanın eline gelen bir kitlenin de kaybolması ile psikolojik olarak rahatlatılabilir.

Memedeki kist kendiliğinden geçer mi?

Ultrasonografik muayenede görülen kistler takip muayenelerinde genellikle sabit sayı ve boyutta seyretmekle birlikte, hastanın hormonal değişimleri ile artma, azalma, büyüme veya küçülme gösterebilir. Memedeki kistler yok olur mu? Genellikle menapoz sonrası küçülür veya kaybolabilirler. Kistlerin seyrinde başta psikolojik stres faktörler olmak üzere bazı olumsuz beslenme tarzlarının (fazla kahve, çikolata tüketimi gibi) rolü de vardır. Bunların düzenlenmesi de yarar sağlayabilir. Memedeki kitleyi ne eritir? Memede kitleyi eriten sihirli bir formül yoktur. Öncelikle ultrasonografi, gerektiğinde mamografi, meme MR, biyopsi gibi radyolojik muayeneler ile kitlenin kanser olup olmadığının anlaşılması gerekir. Kanser ise cerrahi ve onkolojik tedavilere yönlendirmek, basit kist veya iyi huylu bir kitle ise de radyoloji uzmanı tarafından takip edilmesi gerekmektedir.

Memede kist için hangi doktora gidilmeli?

Kist ve diğer kitlelerin teşhisinde ve ayırt edilmesinde en etkili muayene yöntemi ultrasonografidir. Bu nedenle meme konusunda deneyimli bir radyoloji uzmanı doktora başvurulmalıdır. Diğer branşlardaki doktorlar da (Genel cerrah, Kadın-Doğum uzmanı gibi) ancak bir radyoloji uzmanının ultrasonografi ve mamografi muayenelerinin raporuyla fikir sahibi olabilecekleri için hastalar ilk adres olarak doğrudan radyoloji uzmanına başvurmalıdırlar.

 


kist-hidatik-nedir.jpg

Kist hidatik nedir? Hidatik kist hastalığı olarak da bilinen bu hastalığın etkeni ekinokok adlı bir yassı solucan türüdür. Ekinokok paraziti çok geniş bir coğrafi dağılım gösterir, ancak, koyun yetiştiriciliğinin yaygın olduğu bölgelerde yoğunlaşmıştır. En sık karaciğeri tutar ve bu nedenle karaciğer kist hidatik veya karaciğer kist hidatiği olarak yaygın görülür.

Karaciğerden sonra sık görüldüğü organ akciğerlerdir. Akciğer tutulumu genç yaş grubunda daha sık olarak görülür. Hastaların çoğunda hidatik kist belirtileri olmamasına karşın, kist yırtılarak veya çevre dokulara bası oluşturarak belirtiler verebilir.

Hastalar görüntüleme yöntemleri ile radyolojik olarak incelendiğinde, tek veya çok sayıda, yuvarlak veya oval şekilli, düzgün sınırlı kitle şeklinde görülür. Yırtılmış hidatik kistler değişik görüntüleme bulguları gösterebilir. Hidatik kist tedavisi kistlerin türüne göre ve yerleştiği organa göre değişmektedir.

Kist Hidatik Bulaşma Yolları

dışkı-ağız ilişkisi iledir. Köpek, kedi ve diğer bazı hayvanlar ana konak, hastalığın görüldüğü sığır, koyun gibi hayvanlar ve insan ise ara konak olarak adlandırılır. Köpek ve kedilerle yakın ilişkili insanlarda daha sık görüldüğü için halk arasında hidatik kist hastalığına köpek kisti de denilmektedir.

Bu ana konak hayvanlardaki solucanın yumurtaları dışkı ile atılır. Bu dışkı ile bulaşmış su ve gıdalar ara konaklar (insan) tarafından alınır. İnsan barsağında yumurtalar açılır ve ortaya çıkan parazitler barsak duvarına tutunur. Barsaktan kan dolaşımına katılan parazitler karaciğere ulaşır. Bu nedenle kist hidatik en sık karaciğerde tutunur ve gelişir. Daha az oranda karaciğeri geçen parazitler sağ kalp dolaşım yolu ile akciğere ulaşır ve burada tutunur.

Akciğerler kist hidatik’in ikinci sıklıkta görüldüğü organdır. Parazitler yerleştiği organda kist şekline dönüşür. Büyüyen kistin çevresinde, parazitlerden oluşan tabakalar ve bunların da dışında vücuda ait sınırlayıcı ve koruyucu dış tabakalardan oluşan kalın bir duvar vardır.

Kistin içinde kaya suyu olarak adlandırılan berrak, mikropsuz, ancak allerjik yapıda bir sıvı bulunur. İnsanda gelişen hidatik kistler genellikle tektir. Bu kist duvarının yırtılması sonucu kist içinde kistler, çevresine yayılım veya uzak organlara taşınan kistler oluşabilir.

Hastalarda karaciğer kist hidatik belirtileri

Kist oluşumunun başlangıç döneminde görülmez ve genellikle 5 cm. çapa ulaşıncaya kadar herhangi bir belirti vermezler. Belirtisi olmayan kistler daha çok başka muayeneler sırasında rastlantısal olarak fark edilirler. Hastalardaki belirtiler kistin komşu organlara baskısı ile veya yırtılması ile ortaya çıkar.

Çocuklarda hidatik kistler bağışıklık sisteminin tam gelişmemiş olması nedeniyle belirti vermeden dev boyutlara ulaşabilirler ve daha geç fark edilebilir.

Hidatik kist teşhisi, kistlerin çeşitli görüntüleme yöntemleri ile gösterilmesi ile konulur. Teşhis kan testleri ile de doğrulanabilir. Karaciğer kist hidatiği için en etkili görüntüleme yöntemi ultrasonografidir. Ultrasonografi ve diğer görüntüleme yöntemleri ile kistin sadece varlığı değil, sayısı, yapısı, türü, yırtılma olup olmadığı da görüntülenerek ortaya konur.

Hidatik kist tedavisi

Hidatik kist tedavisi için geçmişten günümüze kadar gelişen farklı yöntemler vardır. Eskiden hidatik kistin temel tedavi yöntemi olarak cerrahi kabul edilirdi. Ancak günümüzde pek çok hidatik kist hastası girişimsel radyoloji uygulamaları ile ameliyatsız, daha kolay ve başarılı bir şekilde tedavi edilebilmektedir. Özellikle karaciğer kist hidatiği tedavisinde ameliyat çok az hastada gerekli olmakta, bu hastaların büyük çoğunluğunda ameliyatsız girişimsel radyolojik işlem ile tedavi yapılmaktadır.

Bu yöntemde ciltten ince bir iğne ile ultrasonografi kılavuzluğunda kist içine girilerek tedavi yapılmakta, bazı kistlerde de yine ince bir kateter (1-2 mm çapında ince plastik boru) yardımıyla tedavi tamamlanabilmektedir.

Bu hastalarda ciltte ameliyat kesisi yapılmamakta, hastanın genel anestezi alması veya hastanede yatması gerekmemektedir. Bu yöntemde; kist içine ultrasonografi kılavuzluğunda iğne ile girilip önce kist sıvısı boşaltılır, içerisine tuzlu serum veya alkol verilerek kist duvarındaki parazitler öldürülür ve sonra bu sıvı da boşaltılarak tedavi tamamlanır.

Kist çok büyük ise (genellikle çapı 5 cm üzerinde ise) veya bölmeleri olan bir kist ise, kist içine yerleştirilen ince bir kateter yoluyla kist içeriği birkaç süreyle yıkanarak tedavi tamamlanır. Akciğer hidatik kistlerinde ise, halen cerrahi tedavi ön plandadır. Girişimsel radyolojik tedaviler ve cerrahi sonrasında destek olarak hastalara bir süre ilaç (antiparaziter) verilmesi de hastalığın tekrarlama riskini azaltmaktadır.

Sonuç olarak, hidatik kist hastalığı bölgemizde yaygın olarak görülmektedir. Parazitin bulaşma yollarının bilinmesi ve hastalıktan korunma en önemli basamağı oluşturur. Karaciğer kist hidatik tedavisinde güncel yöntem, ameliyata gerek olmadan yapılan girişimsel radyolojik tedavidir.


Kist hidatik nedir ? 2


Kısaca


İlgili klinik branşın gerektirdiği görüntüleme alanındaki iş birliğini, en uygun maliyetle, en üst seviyede yararlılık, zararsızlık, çözüm odaklı inceleme ve tedavi yöntemlerini kullanarak hizmetinize sunmaktayız.



Web Tasarımı ve  Seo Hizmeti: Adwoox Seo Ajansı tarafından sağlanmaktadır.


Mail Bülteni


Kliniğimizde olan tüm gelişmelerden haberdar olabilmek için bültenimize abone olabilirsiniz.



Copyright 2020 Prof. Dr. Zekai Pekkafalı Her Hakkı Saklıdır.

sanal ofis fiyatları ankara